更新・失効講習のWeb申込フォーム | 群馬ボートライセンススクール

申込分類	個人行政機関(金額は電話で問合せ下さい。)行政機関自己負担 (金額は電話で問合せ下さい。)
講習種別	※免許を紛失した方はweb予約をご利用いただけません。「各種申込ダウンロード」より郵送と振込でお申込ください。
操縦免許証	資格区分（最大2個まで）　免許書番号　第号有効期限　昭和平成令和年　月　日
本籍	都道府県　外国籍の方は国籍をご記入ください
連絡先電話番号（昼間連絡のつくところ・携帯電話可）
現住所	〒
生年月日	昭和平成年　月　日
氏名
フリガナ
性別	男性女性
メールアドレス
振込の際の名義人	１.申込者と同じ名前で振り込む２.他の名義名で振込む

文字が読み取れない場合は、船舶免許証のコピーを郵送していただきます。
※免許証撮影の際は《白色》の周囲バック背景でお願いいたします。

写真添付：

開催日及び時刻
身体検査	講習会場で受ける（800円）病院で受ける（指定書式の身体検査証明書を添付してください） ※病院で受ける方のみ、指定された書式の身体検査証明書を提出してください。ダウンロードはこちら
本籍の変更事項	なし ※本籍の変更事項がある方はweb予約をご利用いただけません。恐れ入りますが「各種申込ダウンロード」より郵送と振込でお申込ください。

下記のとおり、新しい免許証を受取ます。（いずれかにチェックを入れてください）
郵送で受取（500円）スクールで受取（常駐ではないため。スクールにご連絡の上、来校ください。)

郵送と振込をしなければ、申込完了になりません。
了解しました

【郵送で受取の場合】12800円=【基本料金15,000円】+【身体検査800円】+【郵送で受取500円】
【スクールで受取の場合】12300円=【基本料金15,000円】+【身体検査800円】

群馬銀行新町支店普通口座 0856372
群馬ボートライセンススクール代表籠島真二
(ｸﾞﾝﾏﾎﾞｰﾄﾗｲｾﾝｽｽｸｰﾙ　ﾀﾞｲﾋｮｳｶｺﾞｼﾏｼﾝｼﾞ)

書類郵送と振込はどちらが先でも構いませんが、両方が確認できましたら申込完了です。振込用紙等はありませんのでご了承ください。
身体検査を会場で受けないにチェックした場合は、身体検査料￥800は不要です。

①証明写真2枚（パスポートサイズ）
②【住所変更がある場合は、】本籍入りの6か月以内の住民票
③【病院で身体検査を受ける場合は】指定書式で、医師の診断書

書類郵送と振込はどちらが先でも構いませんが、両方が確認できましたら申込完了です。

※注意※やむを得ない事情により日程を変更したい場合は、講習日の2日前の17：00までにスクールへ連絡ください。過ぎてしまった場合は、変更手続き費用として、別途税込3800円お支払い頂いた後、日程変更致します。